Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XII/75/2011
Rady Powiatu w Nowym Dworze Gdańskim
z dnia 29 listopada 2011 r. 

Data ............................................
WNIOSEK 
DO STAROSTY NOWODWORSKIEGO O PRZYZNANIE DOTACJI NA OCHRONĘ ŚRODOWISKA I GOSPODARKĘ WODNĄ

Uwaga:
1)	wnioski należy składać według niniejszego wzoru formularza.
2)	wnioski niekompletne tj. nie zawierające wszystkich niżej wyszczególnionych informacji odsyłane będą do uzupełnienia.

1.	Wnioskodawca (pełna nazwa jednostki składającej wniosek, adres, nr telefonu):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2.	Udzielający informacji (imię, nazwisko oraz nr telefonu osoby prowadzącej zadanie ze strony wnioskodawcy):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3.	Tytuł zadania (pełna nazwa oraz adres zadania wnioskowanego do dofinansowania): 
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4.	Charakterystyka zadania – wyczerpujący opis stanu istniejącego oraz opis docelowej technologii i planowanych  rozwiązań technicznych – przedstawić w formie odrębnego załącznika do niniejszego wniosku.
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5.	Wykonawstwo (własne, zlecone zgodnie z przepisami ustawy o zamówieniach publicznych):
...........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.	Data rozpoczęcia  / zakończenia realizacji zadania:
...........................................................................................................................................
7.	Przewidywany efekt ekologiczny (podać szacunkowe wielkości):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
8.	Posiadana dokumentacja (wymienić) :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

9.	Koszty zadania.

9.1.	Planowany koszt całkowity zadania ........................................................................   zł.

9.2.	Środki własne wnioskodawcy przeznaczone na finansowane zadania : ...............   zł.*

9.3.	Inne źródła finansowania (wartość-jakie) ......................................................................
..................................................................................................................................   zł.

9.4.	Wnioskowane dofinansowanie zadania w roku ............... ze środków budżetu powiatu przeznaczonych na ochronę środowiska w formie dotacji  ……………...…. ....................................................................................................................  zł.

10.	Nazwa banku wnioskodawcy ........................................................................................
Nr konta: ........................................................................................................................

11.	Nadzór (imię, nazwisko, nr uprawnień oraz nr telefonu osób nadzorujących realizację 
zadania) ..........................................................................................................................
............................................................................................................................  ...........

* w przypadku inwestycji ekologicznych realizowanych przez jednostki samorządu gmin załączyć stosowną uchwałę rady gminy.

.......................................................
( podpis i pieczęć)